診断書・証明書について
申し込み方法
ご希望される診療科の外来窓口にございます「文書申込書兼受取書」の太枠内をご記入のうえ事務へお渡し下さい。その際、指定の診断様式がございましたら併せてご提出ください。
申し込みされる方へ
- 書類申し込みに関してご不明な点がございましたら、各外来の窓口までお尋ねください。
- 書類は代金引換となります。
- でき上がりまで10日～2週間ほどお時間をいただきます。
- 状況により発行できない場合があります。
- お申し込みは原則患者さまご本人となります。第三者の方が申し込む際は、同意書をご用意ください。
- 郵送やお電話でのお申し込みは承っておりませんので、ご了承ください。
- カルテの保存期間は、医師法で5年間と定められています。6年以上前の診療に関しての書類は原則承ることができません。
- 複数の診療科受診の際は、それぞれの窓口へお申し込み下さい。一通の書類に複数診療科の状況を記入することは原則できません。
書類料金表
令和５年４月１日現在
| 区分 | 診断書 | 金額（税込）など | 備考 |
|---|---|---|---|
| 病院指定様式 | 診断書 | 5,500円 | |
| 金額証明書 | 2,200円 | ||
| 傷病証明書 | 2,200円 | ||
| 入通院証明書 | 2,200円 | ||
| 自賠責関係 | 自賠責診断書 | 6,600円 | |
| 自賠責明細書 | 3,300円 | ||
| 自賠責後遺症診断書 | 11,000円 | ||
| 労災関係 | 様式10号および16号の7 | 4,000円 | |
| 各種保険関係 | 保険会社提出用診断書 | 8,800円 | |
| 傷病手当金請求書 | 100点（※） | ※健康保険適用となります | |
| 後遺症診断書 | 11,000円 | ||
| 入院証明書 | 8,800円 | ||
| 公費負担申請関係 | 特定疾患臨床調査個人票 | 1,650円 | |
| 身体障害者診断書 | 13,200円 | ||
| その他 | 死亡診断書 | 11,000円 | |
| 死亡診断書（2通目以降） | 5,500円 | ||
| 免許交付診断書 | 5,500円 | ||
| 特定疾患診断書 | 8,800円 | ||
| 簡易保険診断書 | 8,800円 | ||
| 精神衛生診断書 | 5,500円 | ||
| 登校・登園許可証明書 | 550円 | ||
| 国民・厚生年金診断書 | 8,800円 | ||
| 国民・厚生年金診断書（測定が必要なもの） | 13,200円 |
