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診断書・証明書について

申し込み方法

当院指定の「文書申込書兼受取書」の太枠内をご記入の上、おかかりになった診療科の外来窓口にお申し込みください。その際、指定の診断書様式がございましたらお持ちください。

書類料金表

平成26年4月1日現在

区分 診断書 金額(税込)など 備考
病院指定様式 診断書 4,320円  
金額証明書 1,080円  
傷病証明書 1,080円  
入通院証明書 1,080円  
自賠責関係 自賠責診断書 5,400円  
自賠責明細書 3,240円  
自賠責後遺症診断書 8,640円  
労災関係 様式10号および16号の7 4,000円
各種保険関係 保険会社提出用診断書 6,480円  
傷病手当金請求書 100点(※) ※健康保険適用となります
後遺症診断書 8,640円  
入院証明書 6,480円  
公費負担申請関係 特定疾患臨床調査個人票 1,620円  
身体障害者診断書 12,960円  
その他 死亡診断書 10,800円(※) ※内容によっては6,480円
死亡診断書(2通目以降) 4,320円  
免許交付診断書 4,320円  
特定疾患診断書 6,480円  
簡易保険診断書 6,480円  
精神衛生診断書 4,320円  
登校・登園許可証明書 540円  
国民・厚生年金診断書 6,480円  
国民・厚生年金診断書(測定が必要なもの) 12,960円  
  • 書類申し込みに関してご不明な点がございましたら、各外来の窓口までお尋ねください。
  • 書類は代金引換となります。
  • でき上がりまで10日~2週間ほどお時間をいただきます。
  • 状況により発行できない場合があります。
  • お申し込みは原則患者さまご本人となります。第三者の方が申し込む際は、同意書をご用意ください。
  • お電話でのお申し込みは承っておりませんので、ご了承ください。
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