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診断書・証明書について

申し込み方法

ご希望される診療科の外来窓口にございます「文書申込書兼受取書」の太枠内をご記入のうえ事務へお渡し下さい。その際、指定の診断様式がございましたら併せてご提出ください。

書類料金表

令和元年10月1日現在

区分 診断書 金額(税込)など 備考
病院指定様式 診断書 4,400円  
金額証明書 1,100円  
傷病証明書 1,100円  
入通院証明書 1,100円  
自賠責関係 自賠責診断書 5,500円  
自賠責明細書 3,300円  
自賠責後遺症診断書 8,800円  
労災関係 様式10号および16号の7 4,000円
各種保険関係 保険会社提出用診断書 6,600円  
傷病手当金請求書 100点(※) ※健康保険適用となります
後遺症診断書 8,800円  
入院証明書 6,600円  
公費負担申請関係 特定疾患臨床調査個人票 1,650円  
身体障害者診断書 13,200円  
その他 死亡診断書 11,000円(※) ※内容によっては6,600円
死亡診断書(2通目以降) 4,400円  
免許交付診断書 4,400円  
特定疾患診断書 6,600円  
簡易保険診断書 6,600円  
精神衛生診断書 4,400円  
登校・登園許可証明書 550円  
国民・厚生年金診断書 6,600円  
国民・厚生年金診断書(測定が必要なもの) 13,200円  
  • 書類申し込みに関してご不明な点がございましたら、各外来の窓口までお尋ねください。
  • 書類は代金引換となります。
  • でき上がりまで10日~2週間ほどお時間をいただきます。
  • 状況により発行できない場合があります。
  • お申し込みは原則患者さまご本人となります。第三者の方が申し込む際は、同意書をご用意ください。
  • 郵送やお電話でのお申し込みは承っておりませんので、ご了承ください。
  • カルテの保存期間は、医師法で5年間と定められています。6年以上前の診療に関しての書類は原則承ることができません。
  • 複数の診療科受診の際は、それぞれの窓口へお申し込み下さい。一通の書類に複数診療科の状況を記入することは原則できません。
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